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LA POLÍTICA DE SALUD EN
ARGENTINA
"La mano
invisible del mercado no previene ni cura"
Federico Tobar es autor junto al
ministro de Salud, Ginés González García, del libro “Salud
para los argentinos”, que engloba las principales ideas que
respaldan una de las gestiones más elogiadas desde la crisis
de fin de 2001. En diálogo con este medio, el especialista
cuenta qué conceptos variaron desde los noventa hasta acá,
cuáles son las presiones de los organismos internacionales y
qué tiene que hacer el sector privado en un rubro donde
“oportunidades de negocios no necesariamente significan
oportunidades de generar salud”.
Por Jairo Straccia
jstraccia@segundoenfoque.com.ar
Aunque con muchas limitaciones y como parte
de administraciones de hombres poco fiables como Eduardo
Duhalde y Néstor Kirchner, la gestión del ministro de Salud de
la Argentina, Ginés González García, que comenzó tras la
crisis de 2001, tiene logros tales que suscitaron desde la ira
de la corporación de los laboratorios extranjeros y de
sectores religiosos conservadores, hasta el acercamiento de
gran parte de excluidos a un mejor cuidado de la salud (ver
aparte).
Segundo Enfoque contactó al
hombre que -después del funcionario- más conoce sobre las
reformas aplicadas: Federico Tobar, quien saltó de la
“academia pura” a trabajar en la gestión de González García y
actualmente es Coordinador General del Instituto de Desarrollo
Económico y Social del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) en San Pablo, Brasil.
Junto al ministro, es autor de un libro editado en 1997 y 1999
con el nombre “Más salud por el mismo dinero”, que este año ha
sido nuevamente publicado con el título de “Salud para los
argentinos”, y que pasó de ser un texto de propuestas a un
resumen del pensamiento de quienes deciden el rumbo de la
salud en la Argentina.
Doctor en Ciencia Política y Economista de la Salud, Tobar
contó en una entrevista por correo electrónico desde su
oficina, cuáles son las principales ideas que respaldan las
medidas tomadas, abundó en cómo impacta el fenómeno de la
globalización en la salud, qué rol le cabe en esta materia al
sector privado y cuál debe ser la relación entre salud y
mercado.
¿Cuáles son los principales ejes que variaron en materia de
salud en la Argentina de la década del 90 a la actualidad?
En primer lugar, hoy volvimos a tener política, y en los
noventa sólo teníamos mercado. La política de salud renació de
sus cenizas. Durante los noventa se fue desgastando
progresivamente. En 2001 tocamos fondo y luego los argentinos
volvimos a creer en el Estado y en la política. Comprendimos
que la mano invisible del mercado no previene ni cura. En
segundo lugar, hoy tenemos un modelo de división del trabajo
en salud. Comprendimos, también, que el sistema de salud es
como una gran orquesta. Teníamos los músicos. Teníamos los
instrumentos. Solo hacía falta un director y las partituras
adecuadas. Hoy el director es el ministerio nacional y el
COFESA (Consejo Federal de Salud – conformado por todos los
ministros provinciales) y la partitura es el Plan Federal de
Salud.
La cobertura de salud es uno de los sectores que los
Estados nacionales deben asegurarle a la población. ¿Cómo
juega el fenómeno de la globalización en esta tarea?
Hay que tener cuidado al analizar la cobertura porque en
general tendemos a restringirla a la población afiliada a
obras sociales. Cobertura es acceso a los servicios de salud.
Entonces, podemos decir que la cobertura aumenta cuando más
gente accede a más cuidados y que disminuye cuando la cantidad
de gente que accede o los cuidados, se retraen. En la
Argentina, en particular la cobertura en términos de
prestaciones garantizadas creció. Por otro lado, se retrajo
primero la cobertura poblacional en prepagas, luego en obras
sociales. Pero la del sector público creció.
¿Y cuál es el impacto de la globalización?
Globalización es la palabra que hemos adoptado para referirnos
a la integración de los mercados. Las dos caras opuestas de la
globalización son la integración de los mercados y la
diferenciación de las personas. En salud también sucedió eso:
por un lado, la globalización uniformizó y por el otro
diferenció. Uniformizó porque una de sus consecuencias
ideológicas es que las recetas tendieron a unificarse y que
los organismos internacionales, que ya nacieron globalizados,
pasaron a ser los grandes (por no decir los únicos)
recetadores. Así, todos los países padecieron la epidemia del
reformismo y todas las reformas tendieron a parecerse. El
discurso único e incuestionable fue privatista, fue mercadista,
estuvo más preocupado con la curación que con la prevención,
con la alta complejidad que con la atención primaria y
descentralizó evadiendo las responsabilidades del Estado
central. Palabras como “desregulación”, que fueron
emblemáticas en los noventa, dan testimonio de la receta
global. Por otro lado diferenció, porque la receta única (o
global) en salud significó fragmentación de los sistemas. Por
un lado se preservó todo lo que podía ser preservado para el
mercado. Por el otro lado se separó la protección de aquellos
que se quedaban fuera del mercado y solo podían acceder a
servicios públicos.
¿Cuál fue el resultado sobre la cobertura?
Claramente,
una mayor inequidad. Los que hoy tienen mayor cobertura,
tienen mucho más que antes. Los que hoy tienen menor cobertura
tienen igual o algo más de acceso que antes. No es justo decir
que la cobertura se retrajo. Claramente hoy hay muchos más
latinoamericanos que tienen acceso a servicios de salud que
hace diez o veinte años. Lo que se incrementó es la diferencia
entre los cuidados de salud a los que acceden los ricos y los
cuidados de salud a los que acceden los pobres.
¿Cuánto influyen los organismos internacionales –para bien o
para mal- en el diseño de las políticas de salud?
No existió un consenso de Washington en lo social. Sin
embargo, como dije antes, si hubo una receta única para las
reformas en salud. Sintetizando, se puede afirmar que hubo dos
megatendencias en las reformas sociales. La primera fue el
desplazamiento de las decisiones desde lo central hacia lo
local, lo que hemos bautizado como descentralización. La
segunda es el desplazamiento de la provisión de servicios
desde el Estado hacia el mercado, a la que hemos llamado
privatización (aunque admite múltiples formas de combinación
público – privado).
Una megatendencia es aquella tendencia que cumple con cuatro
requisitos: primero, es prácticamente ineludible. Segundo,
está asociado a otras megatendencias. Tercero, es generadora
de otras tendencias menores y, cuarto, es representada como
irreversible, por lo menos a mediano plazo. En ambos casos los
organismos internacionales fueron los principales vectores y
difusores de las megatendencias de reforma y de aquellas
vinculadas como la focalización de las acciones, el
financiamiento de la demanda, la desregulación de los
mercados.
Tentación
“La salud es una fuente de ganancia financiera muy atractiva
para el capital internacional”, dice el texto. ¿Por qué?
Como sector de actividad económica el sector salud
constituye el segmento más dinámico, con mayor crecimiento,
con mayor ritmo innovativo, con mayor capacidad de generar
empleo. Es fácil vincular estas señales con oportunidades de
negocios. Sin embargo, es importante señalar que oportunidades
de negocios no significan necesariamente oportunidades para
generar salud. Quiero decir que se puede acumular capital en
el sector salud pero no creo que se pueda acumular capital
acumulando salud para todo un pueblo.
¿Hasta dónde es positivo el avance del sector privado en el
sector de la salud?
Aún hay mucho terreno por el cual puede avanzar el mercado en
salud. Inclusive, es posible pensar, como lo han hecho
algunos, en un país sin servicios gubernamentales de salud. Lo
que no es posible es pensar en un país sin servicios públicos.
Sin objetivos de salud pública, sin protección y acceso para
los más vulnerables, aquellos que no acceden a los cuidados
médicos a través del mercado. En otras palabras, la Argentina
puede continuar teniendo, prepagas, laboratorios y
consultorios y clínicas privadas. E incluso, también es
posible que en algunos casos ellos perciban recursos públicos
por colaborar con acciones de salud pública, como por ejemplo
un seguro materno infantil garantizado con recursos fiscales.
Lo que es impensable es que la regulación no avance. Cada vez
habrá más y mejor regulación de los mercados de salud. De los
aseguradores, de los prestadores y de los productores de
bienes como medicamentos, insumos y tecnología médica.
¿Cuánto le cuesta al Estado atender a un enfermo y cuánto
gasta en prevención?
En total todos los servicios médicos públicos (nacionales,
provinciales y municipales) en todos los niveles (desde los
centros de Atención Primaria hasta los hospitales de alta
complejidad), ejecutan unos $4.800 millones anuales. Esto es
$22,4 por habitante al mes. Mientras que en acciones
colectivas como prevención, promoción y regulación se gastan
alrededor de $1.800 millones, lo cual representa $4,3 por
habitante al mes y es un 7% del gasto total en salud del país.
¿Cuáles son los problemas adicionales en la atención de la
salud, en un país con la mitad de sus habitantes en la
pobreza?
La salud se produce socialmente y, por lo tanto, es más
difícil cuidar y preservar la salud de una población
empobrecida. Ahora, si bien hay una relación entre salud e
ingreso, ella no es lineal. Un sistema de salud que funciona y
con políticas de salud activas puede contener el efecto de la
reducción del ingreso y del empobrecimiento. Sino sería
difícil explicar por qué Estados Unidos, el país más rico del
mundo presenta indicadores de salud peor que todo Europa,
Japón, Canadá, que Cuba e incluso, en algunos casos que Costa
Rica y Chile. Las protecciones sociales, entre ellas las
sanitarias, son amortiguadores del impacto que la recesión y
la pobreza generan sobre las personas.Arriba
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